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Dans
le cas d’un nasion trop bas (sous le niveau du sillon palpébral
supérieur), on place un greffon cartilagineux pour combler le nasion,
et si besoin, on sculpte à la hauteur souhaitée un nouveau nasion.
Dans le cas d’une rotation de la pointe du nez excessive vers le haut, la difficulté réside dans la possibilité de recouvrement cutanéo-muqueux par rapport à la longueur souhaitée (il faut que la peau et la muqueuse déjà en place puissent s’étendre pour recouvrir le nez allongé). Un nez court (nez petit, visible sur le profil) congénital (depuis la naissance) est dans ce cadre plus favorable qu’un nez court résultant d’un traumatisme ou d’une chirurgie (12). |
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Si
la projection de la pointe du nez est suffisante voire excessive et que
l’allongement nécessaire est de moins de 3 mm, on réalise un
allongement par un greffon cartilagineux, par exemple à l’aide d’un
greffon d'extension du septum (cloison nasale) caudal. |
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Les crus mésiales des cartilages alaires sont alors resuturées à la néo-cloison pour consolider l’abaissement de la pointe du nez. |
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S’il s’agit d’un nasion trop haut, il faut le repositionner en comblant par un greffon de nasion et en le recreusant plus bas à l’ostéotome si nécessaire (19). |
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S’il s’agit d’un septum (cloison nasale cartilagineuse) trop long, on peut réaliser une résection de son bord antérieur. |
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Cependant, le plus fréquemment, il s’agit d’une pointe du nez tombante (12). On peut la remonter par la mise en place d’un étai columellaire |
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ou un greffon d'extension du septum (cloison nasale cartilagineuse). |
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Si l’effet obtenu est insuffisant, un greffon de pointe de nez peut être ajouté |
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après réalisation de sutures interdômales (entre les dômes des cartilages alaires) |
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et intermésiales (entre les crus mésiales des cartilages alaires), qui vont consolider la remontée de la pointe du nez en fin de rhinoplastie. |
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Cela peut
être dû à :
1. des crus latérales des cartilages alaires trop fines ou insuffisamment résistantes 2. au contraire, des crus latérales trop longues qui se courbent de façon concave vers la fosse nasale du fait de la tension de la peau qui les pousse vers les fosses nasales (20). |
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En cas de cru latérale trop longue, on peut la raccourcir et la fixer au périoste de l’orifice piriforme (20). Elle est alors remise en tension et résistera mieux à la dépression lors de l'inspiration, il n'y aura donc plus d'obstruction nasale inspiratoire. |
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En cas de cru latérale insuffisante, on les renforce par des greffons d’apposition de la pointe du nez. Le plus solide est le greffon en ancre de marine qui se fixe sur un étai columellaire (un second greffon qui se place le long du bord inférieur du septum entre les crus mésiales des cartilages alaires) et recouvre la quasi-totalité des deux crus latérales, mais ce type de greffon nécessite de réaliser une voie ouverte. |
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Si le déficit est modéré, on peut se contenter d’incisions dissimulées endonasales marginales au bord inférieur des crus latérales et de disposer des bandelettes de cartilage au-dessus des crus latérales, reposant sur l’orifice piriforme, certains auteurs préfèrent les placer en sous-jacent (21). Cela permet de réaliser une rhinoplastie plus courte. |
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Elle correspond à une obstruction nasale secondaire à une étroitesse excessive entre les cartilages triangulaires et le septum (cloison nasale cartilagineuse) ou à une résistance insuffisante de leur articulation. |
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Cela s’accompagne souvent d’une rupture des lignes esthétiques du dorsum, donc visible extérieurement. Cet aspect est comparé à un V inversé. |
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On réalise des « spreader graft » ou « greffe d’expansion ». Il s’agit d’interposer entre septum (cloison nasale cartilagineuse) et cartilage triangulaire un greffon de cartilage. Cela permet d’élargir l’angle entre septum et cartilage triangulaire, et d’éviter ainsi leur rapprochement responsable d’obstruction nasale à l’inspiration. |
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Elle correspond à une pointe de nez large (gros nez) en hauteur et en largeur associée à un aspect saillant des 2 cartilages alaires dont les dômes sont l’un de l’autre et sous tension sous la peau du fait de leur excès de longueur apparaissent saillants. |
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Ce type de pointe de nez peut bénéficier d’une suture entre les dômes après résection du tissu interdômal (tissu conjonctif de comblement interposé entre les 2 cartilages alaires), |
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après éventuellement une réduction de la hauteur par résection de la portion céphalique du dôme et des crus latérales des cartilages alaires (leur bord supérieur) et d’une réduction de la projection. |
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La voie d’abord est préférentiellement une voie ouverte sauf si les modifications à prévoir sont minimes. Cette voie permet d’analyser les anomalies présentes qui peuvent être complexes. |
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L’origine peut être congénitale ou séquellaire de rhinoplastie, Le plus souvent, elle est secondaire à une déviation du septum (cloison nasale) et du dorsum. |
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ou isolée |
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Il faut corriger la déviation du septum (cloison nasale cartilagineuse) et du dorsum dans un premier temps puis symétriser la pointe de nez par le moyen de résections (affiner un cartilage alaire plus large que l’autre, ou plus long que l’autre) |
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ou de greffons de cartilage apposés sur la pointe du nez (ici greffon en parapluie). |
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On réalise une septoplastie première, suivie d’une résection de la bosse ostéocartilagineuse du dorsum. Puis on réalise une déprojection (recul de la pointe) |
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en réséquant à la fois une lamelle de septum (cloison nasale cartilagineuse) en excès et l’épine nasale, |
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puis on finalise la projection à l’aide de greffons cartilagineux sur la pointe du nez (ici greffon en bouclier) (3). Ceci est réalisé plus aisément par voie externe. |
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La voie d’abord est une voie ouverte (externe) |
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L’objectif premier est de remonter la pointe de nez. Ceci se fait par la mise en place d’un étai columellaire ou greffon d'expansion de septum (cloison nasale). |
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Si l’effet obtenu est insuffisant, un greffon de pointe de nez peut être ajouté |
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après réalisation de sutures interdômales (entre les dômes des cartilages alaires) et intermésiales (entre les crus mésiales des cartilages alaires) pour stabiliser l'effet de remontée de la pointe du nez. |
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L'aspect de bosse du dorsum fréquemment observée est majorée par la chute de la pointe, c’est pourquoi, l’abord du dorsum se fait dans un second temps, une fois la pointe du nez remontée. Du fait de la fragilité osseuse, les ostéotomies sont à éviter. Si une résection de la bosse du nez s'avérait malgré tout nécessaire, il vaut mieux dissimuler le toit ouvert par un greffon cartilagineux (12) |