RHINOPLASTIE POUR LES NEZ ETHNIQUES 

RHINOPLASTIE POUR LE NEZ DU MOYEN-ORIENT (12)

	La voie d’abord est une voie externe. On commence par prélever le cartilage nécessaire, de préférence au niveau de la cloison nasale (septum).
	L'augmentation de la projection (avancée) de la pointe du nez débute par la mise en place d'un étai columellaire (attelle pour la pointe du nez, constitué de cartilage prélevé sur le patient lui-même et suturé sur le rebord inférieur de la cloison nasale et sur les cartilages alaires qui constituent la pointe du nez).
	ou mieux d'un greffon d'extension septale, qui nécessite un greffon cartilagineux plus large. Ce greffon est apposé également sur le tiers inférieur de la cloison nasale (septum), mais sa plus grande largeur permet de la fixer plus solidement,
	puis on ajoute des sutures entre les crus mésiales des cartilages alaires, cela augmente projection (avancée) de la pointe du nez
	et entre les dômes des cartilages alaires (cela affine la pointe du nez, pour si auparavant on avait un aspect de gros nez) .
	Si cela est insuffisant, on ajoute un greffon sur la pointe du nez: soit un greffon en bouclier, améliore projection (avancée) de la pointe du nez mais aussi l'aspect de double courbure columellaire.
	soit une apposition de plusieurs épaisseurs de cartilage sur la pointe du nez. La dépression de la suprapointe doit être discrète chez la femme et inexistante chez l'homme
	On réalise une réduction modérée de bosse du nez (permet d'affiner un gros nez) et du nasion, lequel est fréquemment insuffisamment creusé. Si le nez est toujours long malgré la rotation supérieure de la pointe du nez obtenue, il faut déplacer le nasion vers le bas.
	On réalise ensuite des ostéotomies pour refermer le toit selon la technique bas-à-bas, cela  va améliorer un aspect de gros nez au niveau du dorsum.
	On termine par un remodelage des narines et de la base alaire, lesquels sont souvent trop larges, contribuant à un aspect de gros nez au niveau du lobule.
	Enfin, en cas de pointe de nez plongeante au sourire, on peut libérer le muscle depressor septi .

RHINOPLASTIE POUR LES NEZ DE TYPE NOIR AFRICAIN

	La voie d'abord est une voie externe. L'épaisseur de la pointe du nez étant en partie due à l'épaisseur de la peau, on peut retirer l'excès de tissu conjonctif graisseux en regard des dômes des cartilages alaires, sans toutefois toucher au derme, sans quoi des complications cutanées pourraient survenir (au niveau de la peau).
	L'abord de la cloison nasale (septum) se fait prioritairement par l'angle antérieur en séparant cartilages alaires et triangulaires.
	puis sutures inter- et transdômales, au niveau des dômes des cartilages alaires , qui vont projeter encore davantage la pointe du nez
	puis par une combinaison de greffon d'infrapointe, qui va à la fois augmenter la projection de la pointe du nez mais aussi accentuer l'aspect de double courbure
	et d'apposition (le plus souvent en 3 épaisseurs). Ce greffon peut agir à la fois sur la projection de la pointe du nez en l'augmentant mais aussi sur l'aspect de gros nez lobulaire en l'affinant.
	Les crus mésiales sont suturées au greffon columellaire au niveau d'avancée choisi par du PDS 5/0 (fil à suture lentement résorbable).
	On va ensuite adapter la hauteur du dorsum et la longueur du nez à la projection de pointe du nez obtenue par un greffon de dorsum (si on a créé une pointe de nez très projetée, on donnera également une projection plus importante au dorsum). Les ostéotomies ne sont indiquées qu'en cas de déviation ou de franc excès de largeur du dorsum osseux, en utilisant la technique bas-à-bas pour créer des volets les plus larges possible. En ce qui concerne le gain de projection du dorsum et son affinement, cela relève davantage de la mise en place d'un greffon. En effet, le défaut de projection des os propres du nez est due principalement à une faible projection des processus frontaux des os maxillaires et donc de leur support plutôt qu'à une malposition des os propres du nez qui pourrait être corrigée par une réorientation après des ostéotomies. Elles sont donc uniquement indiquées en cas de déviation du dorsum osseux ou en cas de largeur excessive du dorsum. Pour l'augmentation du dorsum, on utilise de préférence un greffon cartilagineux autologue, c'est-à-dire prélevé sur le patient lui-même. 1.   si le greffon nécessaire mesure moins de 4mm, on peut se contenter d'un cartilage du septum (cloison nasale cartilagineuse) ou auriculaire. 2.   si un greffon de plus de 4 mm est nécessaire, il faudra alors prélever une côte.
	On suture les incisions nasales puis on termine par un remodelage des narines, correction de l'excès de largeur de la base alaire (gros nez lobulaire). On corrige un évasement narinaire par une résection d'un quartier de peau lobulaire ( comprenant une quantité de variable de peau vestibulaire selon que l'orifice narinaire est en excès ou non), respectant un lambeau médial. La résection se fait au moins 1 mm en avant et au-dessous du sillon alogénien .
	Si ce sont les insertions des ailes narinaires qui sont trop latérales (et qui sont responsables de l'aspect de gros nez lobulaire), on peut réaliser une résection fusiforme cette fois située en dedans de l'insertion de l'aile de la narine de type Millard.

RHINOPLASTIE POUR LE NEZ ASIATIQUE

	Si une augmentation limitée au dorsum est envisagée, on peut se contenter d'une voie dissimulée.
	Si au contraire une augmentation de projection de la pointe du nez est également nécessaire, ce qui est le plus fréquent, une voie externe est plus adaptée (12). Dans ce cas, on réalise une incision mi-columellaire en V inversé, le lambeau columellaire est soulevé des dômes et connecté aux incisions marginales, le tiers moyen est exposé. On dissèque alors une étroite poche sous-périostée sur le dorsum osseux, juste suffisamment large pour laisser passer le greffon, le point de départ de la greffe en haut doit être le point mi-pupillaire, lequel est plus bas que chez le patient caucasien (entre les cils supérieurs et le rebord palpébral supérieur). Si un implant siliconé était déjà en place, la poche sera alors trop grande, le patient devra être prévenu du risque de déplacement de la greffe. La sculpture de la greffe est délicate, elle a une forme de canoë, affinée à ses bords supérieur et inférieur. Si on utilise un greffon costal, il doit être laissé de côté pendant au moins une heure pour observer sa tendance à se recourber et le sculpter le cas échéant pour éviter l’apparition post-opératoire d’une déformation. Concernant la pointe du nez, plusieurs possibilités peuvent se présenter:
	1.     angle nasolabial correct mais pointe du nez en rotation supérieure excessive, correspondant à un angle lobulocolumellaire trop ouvert (donnant un aspect de nez court),
	on met en place un greffon d'expansion septal dont le bord antérieur est élargi aux dépens de son bord supérieur .
	La greffe est suturée au bord inférieur du septum (cloison nasale cartilagineuse) et les crus mésiales sont suturées au bord inférieur de la greffe, ceci permettant d'allonger le nez.
	2.   angle nasolabial trop fermé,
	un greffon d'expansion de pointe du nez peut être mis en place avec un bord postérieur élargi. Le placement précis sur la ligne médiane est impératif.
	3.   support de pointe du nez insuffisant (tendance à la chute de la pointe du nez, hypoprojection, avec faible résistance lorsqu'on appuie sur la pointe du nez avec son doigt), ou encore un prémaxillaire rétrus (partie de l'os maxillaire sur lequel s'inserre la cloison nasale, qui détermine le degré de projection), voire une peau trop épaisse qui donne un aspect de pointe du nez épaisse en masquant le relief donné par le cartilage sous-jacent: on peut mettre en place un étai columellaire solide. Il se fixe solidement au prémaxillaire par l'épine nasale et dépasse les dômes, il mesure idéalement 25 à 50 mm de longueur, 5 à 10 de largeur et 3 à 5 d'épaisseur.
	On peut alors avancer les crus mésiales et les fixer à l'étai, ce qui va remonter la columelle.
	4.    pointe large (gros nez lobulaire) avec peau fine ou modérément épaissie: des sutures interdômales (entre les dômes des cartilages alaires) peuvent suffire
	5.     pointe large et mal définie (gros nez lobulaire) du fait d'une peau épaisse: un greffon de pointe de nez en bouclier peut améliorer à la fois la projection de pointe de nez et la double courbure, il doit être bien effilé sur les bords, plus épais vers l'avant et plus fin vers l'arrière avec une convexité vers le bas.
	Un greffon d'apposition de pointe du nez peut être ajouté.
	Si une augmentation supérieure à 3 mm est réalisée, un greffon d'apposition sur les crus latérales doit être également mis en place, la symétrie des rebords inférieurs est impérative pour éviter une asymétrie des rebords des narines. Le montage est avantageusement camouflé par du périchondre ou du cartilage écrasé.
	Le greffon d'augmentation dorsal se met après la finalisation de la pointe. La greffe doit être plus étroite que la pyramide nasale, les ostéotomies ne sont pas nécessaires. Il est fixé aux cartilages triangulaires et au septum par des points de PDS (fil à suture qui se résorbe lentement). Souvent 2 fragments de cartilage costal sont nécessaires pour confectionner le greffon dorsal et l'étai columellaire.