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techniques de base sur le dorsum osseux (EN CAS DE BOSSE DU NEZ, GROS NEZ OU AUTRE DYSMORPHIE)

Réduction de bosse du nez (OU RÉDUCTION DE VOLUME EN CAS DE GROS NEZ) (12)

	On peut procéder à une réduction par exemple dans le cas d’une bosse du nez (cyphose du dorsum), qui peut provoquer un aspect de gros nez. Celle-ci est constituée par les os propres du nez et le processus frontal de l'os maxillaire adjacent. À l’aide d’un ostéotome (instrument muni d’une pointe plate et aiguisée permettant de couper l’os), ou d’une râpe, on peut retirer l’os excédentaire. Le toit du dorsum est alors dit « ouvert » c’est à dire que qu’il y a un manque d’os sur la ligne médiane (au milieu). Si la bosse du nez était asymétrique, il faut retirer davantage d’os du côté de l’os propre du nez le plus vertical. Il faut alors refermer le toit par le moyen d’ostéotomies ou par l’apposition d’un greffon de dorsum. D’un point de vue technique, on commence par créer un plan de décollement sous-périosté (en profondeur par rapport au périoste, l'enveloppe de l'os) dont la largeur se limite à la largeur de la bosse du nez à réséquer, ainsi le périoste resté adhérent va jouer le rôle d'atelle pour le dorsum osseux. On doit également réaliser la dissection extramuqueuse, c'est-à-dire décoller le tissu mucopérichondral (la muqueuse doublée de l'enveloppe du cartilage) situé à la face profonde des cartilages triangulaires (face située dans les fosses nasales). Ceci permet de sectionner la jonction entre septum et cartilages triangulaires et ainsi de réduire la cyphose (bosse du nez) du dorsum cartilagineux sans léser les cartilages triangulaires. Cela préserve l'intégrité de la valve interne, essentielle dans la respiration nasale. On résèque alors 3 bandelettes cartilagineuses: l'une septale (aux dépens de la cloison nasale cartilagineuse) et les 2 autres aux dépens des cartilages triangulaires pour abaisser la cyphose (bosse du nez) du dorsum cartilagineux. On peut alors procéder à la résection de la bosse du nez osseuse, soit à la râpe, en la maintenant de façon oblique pour éviter de léser les cartilages triangulaires, soit à l'ostéotome si la résection dépasse 3 mm d'épaisseur.
	On peut alors suturer les cartilages triangulaires au septum, ou si une réduction de plus de 4 mm a été réalisée, on peut mettre en place des spreader grafts (greffons d'expansion), ou alors, au lieu de réséquer le bord supérieur du cartilage en excès, on peut le replier vers la fosse nasale et le suturer en sandwich entre le septum et le cartilage triangulaire restant.
	Le cartilage nécessaire est prélevé sur le septum, respectant le L inversé, c’est-à dire une hauteur suffisante de septum au niveau de son bord supérieur et de son bord inférieur (au moins 1 cm de chaque), pour maintenir le soutien du dorsum cartilagineux et de la pointe de nez.

OSTEOTOMIE (=section de l’os) (APRES RéSECTION DE BOSSE,

RéDUCTION DE GROS NEZ, pour redresser un nez dévié)

	Si le dorsum était évalué en préopératoire comme trop large (gros nez), on peut alors rapprocher les deux os propres du nez pour qu’ils se rejoignent sur la ligne médiane, après avoir retiré l’os en excès comme dans le cas d’une bosse du nez puis les avoir libérés par fracture contrôlée sur leurs bords externes, supérieur et inférieur.
	Si le dorsum était de largeur satisfaisante en préopératoire, on peut choisir de remettre en place la bosse du nez réséquée après l’avoir modelée au volume désiré, ce qui permet de régulariser la surface et évite les irrégularités (creux et bosses) du dorsum qui peuvent être visibles sous la peau. D’une manière générale, des ostéotomies peuvent être réalisées pour : 1. rétrécir un dorsum osseux large (gros nez) 2. élargir un dorsum osseux étroit 3. redresser des os propres du nez déviés 4. fermer un toit ouvert iatrogène (créé par le chirurgien suite à une résection de bosse du nez)
	Le risque est de réduire le flux aérien nasal en rapprochant en même temps que des os propres du nez trop éloignés, des cartilages triangulaires correctement éloignés, car ils sont fixés sur les os propres du nez. Il faut dans ce cas rétablir un écartement correct des cartilages triangulaires par l’insertion de greffons d’expansion.

Contre-indications DES OSTÉOTOMIES (faites

APRES RéSECTION DE BOSSE, RéDUCTION DE GROS NEZ, pour redresser un nez dévié,...)

os-propre-nez-maxillaire-chirurgie-esthetique-rhinoplastie

1. des os propres du nez courts (de moins de 1 cm sous la ligne intercanthale) (angle interne de l’œil).

2. elles sont également d’indication limitée dans les rhinoplasties ethniques, surtout chez les patients noirs du fait d’un angle nasofrontal plus profond, d’un risque de collapsus de valve interne (obstruction nasale=nez bouché du fait d’un affaiblissement de l’angle entre septum et cartilage triangulaire mais surtout du fait d’une relative inefficacité : le dorsum apparaît plat du fait principalement d’un processus frontal de l’os maxillaire rétrus (en recul). Or celui-ci constitue le soutien des os propres du nez et est donc le principal responsable dans l’aspect de dorsum osseux insuffisamment projeté (plat), ceci beaucoup plus fréquemment qu’une malposition des os propres du nez. C’est donc un greffon d’apposition qui sera plus à même de donner un aspect plus projeté et affiné au dorsum

3. elles sont également contre-indiquées chez les patients âgés (os propres du nez fragiles et cassants), ou chez les patients portant des lunettes lourdes ou peau épaisse

RÉALISATION DES OSTÉOTOMIES (faites

APRES RéSECTION DE BOSSE, RéDUCTION DE GROS NEZ, pour redresser un nez dévié,...)

	On commence par les ostéotomies médiales obliques permettant de libérer les murs latéraux du nez (os propre du nez et processus frontal de l’os maxillaire adjacent) de la cloison osseuse. Elle se fait avec un ostéotome de 4 mm sur un trajet allant de la jonction entre os propres du nez et cloison osseuse vers le haut et le dehors en direction du canthus interne, sans dépasser la ligne intercanthale.
	Les ostéotomies latérales permettent de libérer le mur latéral osseux (comprenant os propre du nez et segment interne du processus frontal de l'os maxillaire) du reste de l'os maxillaire. Il en existe 2 types: l'ostéotomie bas à haut est utilisée pour mobiliser pyramide modérément large ou un petit toit ouvert (résultant de la résection d'une petite bosse). Son trajet est plus médial. Elle débute en regard de l'orifice piriforme et se termine en dedans au niveau du canthus interne, au contact de l'os propre du nez. l'ostéotomie bas à bas est utilisée pour une mobilisation plus importante dans le cas d'une résection d'une large bosse du nez. Dans ce cas, lorsqu'il remonte vers le canthus, l'ostéotome reste latéral pour préserver un mur latéral suffisamment large car la résection d'une large bosse du nez a entamé plus largement le bord interne des os propres du nez.
	L'ostéotomie double combine les 2 trajets. Cela permet de créer une transition plus progressive entre le plan frontal de l'os maxillaire et la convexité des os propres du nez.
	Lorsqu'elle est réalisée par voie interne, elle doit débuter très haut, en regard du bord antérieur de la zone d'attache du cornet inférieur pour préserver le triangle de Webster et ainsi l'intégrité de la valve interne (et éviter de créer une obstruction nasale). De plus, le périoste peut jouer une rôle d'attelle, c'est pourquoi il est intéressant de le préserver en utilisant notamment des microostomes (12).

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