TECHNIQUES EN RHINOPLASTIE: MODIFICATIONS DU DORSUM ET DU SEPTUM CLOISON NASALE)

AUGMENTATION DU DORSUM (DONNER DU VOLUME À UN PETIT NEZ)

	Ceci se fait par apposition sur le dorsum d’un greffon de cartilage, qui a été préalablement prélevé sur le patient lui-même. Il est possible de prélever un cartilage de bonne qualité dans différentes zones où son absence n’entraînera aucune gêne. Ainsi, il est possible de le prélever au niveau de la cloison nasale (septum), la conque du pavillon de l’oreille dans la conque (une zone en dépression, formant un creux) où l’absence de cartilage est invisible de même que la cicatrice qui est située sur la face postérieure de l’oreille, soit une côte (cicatrice sur le thorax, dissimulée sous le sein chez la femme). Puis on le sculpte et on le met en place sous la peau, apposé aux os propres du nez et aux cartilages triangulaires.
	On peut utiliser 3 configurations de greffon cartilagineux. La configuration en V est la plus simple.
	La configuration en A consiste à renforcer l'épaisseur du cartilage en plaçant en profondeur du greffon en V inversé des bandelettes perpendiculaires à lui.
	La configuration en U est plus discrète en cas de peau fine car les zones de transition entre les différentes bandelettes sont plus progressives.  Il est préférable de choisir un greffon qui s'étend du nasion à l'angle septal antérieur, pour éviter une visibilité de la superposition en cas de peau fine (12).

Modifier l’angle nasofrontal 

S’il est trop creusé, on peut le combler en plaçant un greffon cartilagineux ou osseux. On peut également réaliser une résection d’os pour recréer un nasion.

Affiner le dorsum (REDUIRE UN GROS NEZ)

	On peut le faire par l’intermédiaire d’ostéotomies qui vont diviser la pyramide osseuse en deux volets droit et gauche, séparant sur la ligne médiane les deux os propres du nez, ainsi qu'une bandelette de processus frontal du maxillaire adjacent
	les volets sont alors repositionnés dans une situation plus verticale ce qui permet de gagner en projection ce qu’on a perdu en largeur.
	En cas de bosse du nez, on peut la réséquer (retirer) préalablement aux ostéotomies target="_parent">ostéotomies. Si la projection du dorsum est encore insuffisante, on peut l’améliorer à l’aide de greffons ostéocartilagineux.

RENFORCER LE DORSUM CARTILAGINEUX EN l'éloignant du septum (cloison nasale)

	De façon congénitale (depuis la naissance) ou séquellaire (suite à traumatisme), il arrive que les cartilages triangulaires soient affaiblis. Or ceux-ci participent au maintien de la perméabilité nasale lors de la dépression engendrée par l’inspiration. Ils forment ce que l’on appelle la valve interne. Il arrive alors que la narine se bouche à l’inspiration de l’air, du fait d'un rapprochement excessif des cartilages triangulaires vers le septum.
	On peut également voir une dépression (un creux) au niveau du tiers moyen du nez, du fait de son aspect, on le compare à un V inversé.
	De Il est alors possible d’éviter le collapsus de la valve interne (le fait qu’elle se bouche), en les écartant de la ligne médiane, en intercalant entre leur bord interne et la cloison nasale (septum) un taquet cartilagineux, dit «greffe d’expansion ».

REDRESSER UNE DEVIATION DU DORSUM ASSOCIEE À UNE DEVIATION du septum (cloison nasale)

	Un réalignement du septum par septoplastie première (dans le premier temps de la rhinoseptoplastie) est nécessaire préalablement car il constitue le tuteur sur lequel viennent s’appuyer les autres éléments (10). Mais la déviation septale peut être entretenue par une traction avec le reste de la pyramide nasale déviée (12), dans ces cas complexes il faut donc débuter par la libérer de toutes les attaches (os propres du nez, cartilages triangulaires, vomer, lame perpendiculaire de l’ethmoïde et crête maxillaire) de préférence par une voie externe (12).
	Pour vaincre les forces de déviation d’origine intrinsèque (présentes dans le cartilage de cloison lui-même, par opposition aux forces de traction exercées par les autres structures auxquelles elle est fixée), on résèque la portion septale postéroinférieure, ne laissant persister qu'une bandelette antérosupérieure et une autre antéroinférieure, soit le L inversé, chacune mesurant au moins 8 à 10 mm de hauteur. On repositionne ensuite le bord inférieur sur la ligne médiane soit à la "crête maxillaire" et à l'épine nasale si celles-ci sont médianes, soit directement au périoste de l'os maxillaire (enveloppe de l’os) sur la ligne médiane (au milieu).
	Des "spreader grafts" ou greffons d'expansion sont mis en place, ce sont des lamelles de cartilage s'interposant entre les cartilages triangulaires et le septum et s'étendant jusqu'entre les crus mésiales des cartilages alaires Pour redresser le septum, un spreader graft unilatéral est fixé du côté concave, au contraire, du côté convexe, le cartilage triangulaire est fixé directement au septum.